外来案内
内科
主な疾病・検査・治療法
肝臓がん（肝細胞がん）について
肝臓がんには、肝細胞がん、胆管細胞がん等がありますが、中でも肝細胞がんは９割以上を占めていることから肝細胞がんについて説明します。
肝細胞がんは、Ｂ型やＣ型のウィルス性慢性肝炎や肝硬変に合併することが約８割ですが、当院では、それ以外のいわゆる非B非Cの肝細胞がんも増える傾向にあります。
脂肪肝の約１割は、飲酒していないのにアルコ－ル性肝炎に類似し、肝硬変に進行したり肝細胞がんを合併するものがあります。（当院での患者さんの集計を提示いたします。）
肝細胞がんは、腫瘍マ－カ－の採血異常を契機としてわかることもありますが、腫瘍マ－カ－正常のこともよくあります。基本的には、腹部超音波やCTなどの画像診断が重要です。
肝臓は、沈黙の臓器といわれるように肝細胞がんはかなり進行するか、腹腔内に破裂出血しないかぎり、なかなか自覚症状はでません。
Ｂ型・Ｃ型肝炎や肝機能異常のある患者さんは負担の少ない腹部超音波検査を約３ヶ月に１回を受けることで、肝細胞がんの早期発見が可能となります。
腹部超音波検査で肝細胞がんが疑われるとき、腹部ＣＴ検査や肝血管造影（ＣＴ併用）による精密検査を施行し、がんの大きさ、位置、個数、血管への浸潤の有無、肝臓の力など精密な診断をして、内科的治療か外科的切除または、肉親に臓器提供者（ドナ－）がいれば生体肝移植の治療を選択する場合もあります。
内科的治療
当院では、患者さんにとって最も適した治療を、患者さんの希望にそって行えるように、外科と相談しながら治療の選択を行っています。
肝細胞がんの内科的治療は、現在、［1］ラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）、［2］肝動脈塞栓術（ＴＡＥ）、［3］肝動注化学療法（ＴＡＩ）、[4]分子標的治療薬に大別されます。
［1］ラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）
ラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）は、直径約1.5ｍｍの針を腫瘍内に刺し、先端の電極から熱を発生させ、病巣を凝固・壊死させるものです。一般的に３ｃｍ以下、３個以内の肝細胞がんが良い適応となり、良好な成績が得られています。
また、出血・感染・胆管炎・肝機能障害などの合併症も考えられます。
［2］肝動脈塞栓術（ＴＡＥ）
肝動脈塞栓術（ＴＡＥ）は、腫瘍に対し、栄養を供給する血管からリピオドールと呼ばれる油性造影剤と抗がん剤を混ぜた薬を注入し、その後、特殊な物質で血管を詰らせて兵糧攻めにする治療法です。腫瘍の数が多い場合が適応になり、発熱・疼痛・吐き気・肺梗塞・肝機能障害といった合併症が考えられます。
［3］肝動注化学療法（ＴＡＩ）
肝動注化学療法（ＴＡＩ）は、抗がん剤を生理食塩水に溶かし、肝臓内に挿入されたカテーテルよりゆっくりと注入する方法です。場合によっては、リザーバーと呼ばれる特殊な管を体内に植え込み、動注を繰り返し行うこともあります。腫瘍に効率よく高濃度に抗がん剤を注入することができます。
［4］分子標的治療薬
がんに特徴的な分子を目標にして、そのがん細胞を傷害することをめざした新しいタイプの抗がん剤です。ソラフェニブは腎臓がんと肝細胞がんを対象とし、細胞の増殖やがんに栄養を運ぶ血管新生に関わるキナーゼという酵素を標的とします。
［5］その他
その他にエタノール注入療法（ＰＥＩＴ）や全身化学療法（点滴や内服）などがあり、状況に応じて選択されます。
慢性肝炎について
我が国の肝炎（ウイルス性肝炎）の持続感染者は、Ｂ型が１１０万人～１４０万人、Ｃ型が２００万人～２４０万人存在すると推定されていますが、感染時期が明確ではないことや自覚症状がないことが多いため、適切な時期に治療を受ける機会がなく、本人が気づかないうちに肝硬変や肝細胞がんへ移行する感染者が多く存在することが問題となっています。
肝細胞がんの約９０％がB型肝炎ウイルスおよびＣ型肝炎ウイルスの持続感染者です。つまりＢ型慢性肝炎およびＣ型慢性肝炎を治療することにより、肝硬変への進展および肝細胞がんの発症を抑制することが重要です。
Ｂ型慢性肝炎治療の抗ウイルス療法は、インターフェロン療法と核酸アナログ製剤治療があります。Ｂ型慢性肝炎の抗ウイルス療法では、完全に体内からウイルスを排除することは困難ですが、ウイルス量を低下させ、ALTを正常化させることができるようになりました。最近開発されたエンテカビル（商品名：バラクルード）では、２年以内に約７０～８０％、ＡＬＴが正常化します。
治療開始の判断は、年齢（35歳を境目とする）、ウイルス量、炎症や線維化の程度などを評価し、決定していきます。
Ｃ型慢性肝炎の抗ウイルス療法は、インターフェロン療法が軸となります。
最近開発されたペグインターフェロン・リバビリン併用療法により、Ｃ型慢性肝炎の約７０％が完治できるようになりました。
難治例（１型高ウイルス量）で約５０％、それ以外の症例で約９０％完治できるようになってきています。
さらに難治例に対しては、２０１１年末に、ペグインタ－フェロン・リバビリンにプロテアーゼ阻害剤を併用する治療が認可されました。完治率は７０%程度に上がりました。
この治療では、合併症、特に皮膚症状が強いことから、治療に際しては肝臓専門医と皮膚科の専門医との連携が条件となっており、治療施設が限定されています。
治療法の選択、開始時期に関しては、年齢、ウイルスの型や量、肝炎の炎症や線維化の程度、合併症などを評価し決定していきます。
Ｂ型およびＣ型肝炎のインターフェロン治療に対する医療費助成が、平成２０年４月より開始されました。
対象はＢ型慢性肝炎、Ｃ型慢性肝炎、Ｃ型代償性肝硬変です。Ｂ型慢性肝炎の核酸アナログ製剤による治療およびC型慢性肝炎、肝硬変に対するインターフェロン少量長期投与は適応とはなりません。
助成期間は、原則として１年間です。自己負担額は、市町村民税の課税年額により、月１万円、３万円、５万円になります。
詳しくは最寄りの保健所にご相談ください。
脂肪肝
（１） 脂肪肝について
最近の食生活の欧米化や運動不足によって、肥満や生活習慣病が増えています。
また、その肥満や生活習慣病、あるいはその前段階の状態などが重複してあると、心筋梗塞や脳卒中といった深刻な動脈硬化性疾患の発生率が飛躍的に増えてしまうことがわかってきました。
このように、危険因子を重複してもつような状態をメタボリック症候群といいます。
脂肪肝は肝臓の細胞内に脂肪が蓄積する状態であり、メタボリック症候群の表現型、表れと言われています。
最近、脂肪肝が注目されている理由
大きく二つの理由があります。一つは、脂肪肝が増加しています。日本人では脂肪肝が、ここ１０年で２倍に増えていると言われています。鹿児島県厚生連健康管理センターの人間ドック受診者でも、男性では１９９５年で２２．２％ですが、２００５年には３８．５％に達しています。また、女性では１９９５年が１２．５％、２００５年では２１．０％と増えています（図1）。
もう一つは、死にいたる脂肪肝があることがわかってきました。（非アルコール性脂肪性肝炎）脂肪肝は肝臓に脂肪がたまるだけで、命に係わることはないと思われてきました。
医師としても薬を使ってまで治療しようとはあまり考えなかったと思います。
しかし、最近、一部の脂肪肝が肝硬変に進行し、肝細胞がんが発生することが報告されました。
肝細胞がんの原因は、多くがＢ型とＣ型ウイルス性肝炎と考えられていますが、１～２割の患者ではＢ型肝炎もＣ型肝炎も検出されません。これらの肝細胞がんの原因に脂肪肝が関係しているのではないかと考えられています。
どのような脂肪肝が、肝硬変や肝がんに進行するのかなど、まだ明らかにされていない点も多いのですが、決して侮れない病気であることが認識されるようになったのです。
（２） 脂肪肝の原因
- （1）肥満・過食
余分な栄養摂取は脂肪肝の原因です。図2に見られるように、肥満度(BMI)の増加に伴い、脂肪肝は著しく増加します。脂肪肝の最大の原因は肥満だと考えられています。
- （2）偏食・極端なダイエット
脂肪の摂りすぎが脂肪肝の原因と考えられがちですが、それだけではありません。過剰の炭水化物（糖）は肝臓で脂肪に変えられて、脂肪細胞（皮下脂肪や内臓脂肪）に貯められます。
このため、炭水化物などの偏食があると、脂肪の合成が増えて、脂肪肝の原因になります。
また、肝臓で作られた脂肪が、肝臓から脂肪細胞に運ばれるためには、たんぱく質が必要です。たんぱくが足りないと肝臓から脂肪細胞に運ばれず蓄積し、脂肪肝になります。極端なダイエットはたんぱく代謝の上でいろいろな弊害を引き起こしますが、脂肪肝もそのひとつです。 - （3）アルコール
アルコールは代謝の過程で肝臓の脂肪合成を刺激し、中性脂肪が増加します。アルコール性肝障害の最初のステップは脂肪肝です。
また、アルコールの直接の影響のほかにも、食事の摂取量が増えたり、食生活が不規則になることで体重（体脂肪）が増加し、脂肪肝の原因になります。 - （4）糖尿病・脂質異常症
- （5）その他：一部の薬剤、手術など
（３） 脂肪肝と年齢
年齢と脂肪肝の関係は、男性と女性で違います。男性では若い世代に脂肪肝が多いようです。不規則な生活習慣などが関与しているのではないかと思われます。
一方、女性では若い世代では少なく、更年期以降で増加します。女性では、年齢とともに体重や体脂肪率が増加することに加え、閉経が影響しているようです。
（４） 脂肪肝の診断
肝臓は「沈黙の臓器」と言われ、症状がなかなかでません。しかし、症状がないから大丈夫ということはありません。脂肪が蓄積しているのを見るのは、腹部超音波検査やCT検査が有用です。
また、肝臓に脂肪が蓄積することでトラブル（細胞の障害）を起こしていないかをみるのには、ＡＬＴ(ＧＰＴ)やコリンエステラーゼ、γ-ＧＴＰなどの血液検査が適しています。
さらに、詳しい検査としては、肝生検・組織検査（肝臓の組織を採って、顕微鏡で見る検査）があります。肝細胞の中に脂肪滴が存在することを確認します。
また、単なる脂肪肝から肝硬変的な変化が生じているかどうかをみるのには、組織検査以外に決定的な検査法が今のところ確立されていません。組織検査は重要な検査法となっています。
（５） 脂肪肝の治療
脂肪肝の治療は、肥満や偏食など、原因になっているものを正していくことにあります。
特別な病態を除いて、基本は食事・運動療法です。脂肪肝や内臓脂肪の脂肪は、皮下脂肪に比べて運動で取れやすいと言われています。
一方、肝硬変への進行がみられる脂肪肝では、より積極的な治療が必要です。
もちろん、食事・運動療法は基本ですが、薬剤による治療も考えます。非アルコール性脂肪性肝炎の病態や治療については、目下学会などで盛んに議論されているところですので、肝臓専門の医師に御相談ください。
アルコールの影響/「休肝日」は必要？
アルコール性肝障害の第一段階は脂肪肝です。“１日に日本酒換算で３合以上”の常習飲酒を長期間続けると、アルコール性肝障害のリスクが高くなります。男性のおおよそ４%が常習飲酒者と言われます。
「休肝日」は、このような多量飲酒を続ける習慣飲酒者にとっては、アルコール摂取の絶対量を減らすことになりますから、有効です。
一方、アルコールの影響としては、（内臓）肥満の影響も大きいようです。
特に、飲酒機会は毎日でなくても、飲むとなるとたくさん飲む人たちでは肥満が多く、脂肪肝も多いようです。確かに、１日の飲酒量が増えると食事時間は長くなり、最後にラーメンを食べるなど、食生活の乱れにつながります。このような場合、少々飲酒回数を減らしても（「休肝日」）、体重が減らないようでは脂肪肝は改善しないでしょう。
飲酒者の脂肪肝では、どういった原因によるのか見きわめて対処することが大事だと思います。
